PENDOKUMENTASIAN RENCANA KEPERAWATAN

A. Pengertian

         Rencana tindakan merupakan perencaan yang akan dilakukan perawat berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dtegakkan. pada tahap ini, perhatian berfokus pada tindakan yang paling tepat untuk mengatasi masalah pasien secara efektif. Rencana perawatan berfungsi untuk menuntun aktivitas dari semua petugas perawatan kesehatan yg terlibat dlmperawatan pasien. Dengan perencanaan yg akurat dan menyeluruh perawat dapat memberikan perawatan yg terindividualisasi. Dokumentasi perencanaan akan meningkatkan kontinuitas dan konsistensi perawatan yg diberikan.

B. Tujuan

1. Memberikan kesinambungan perawatan dari perawat satuke perawat yg lain

2. Meningkatkan komunikasi karena rencana yg tertulis menjadi bagian permanent dari rekam medik dan mensuplai informasi yg konsisten

3. Membantu menentukan kebutuhan staf untuk menyusun jadwal kerja shift

4. Berfungsi sbg bahan belajar yang mendukung pembagian pengalaman diantara perawat untuk membantu perkembangan profesi keperawatan

C. Fase Perencanaan

   1. Penyusunan proritas

            Prioritas masalah yg akan diselesaikan bisa berdasarkan kebutuhan pasien, urgensi masalah, dan sifat dari pengobatan yg diberikan.

   a. prioritas tinggi, mencerminkan situasi  yg mengancam kehidupan, misal bersihan jalan nafas

   b. prioritas sedang, berhubungan dg situasi yg tidak gawat dan tidak mengancam kehidupan, misal personal hygiene

   c. prioritas rendah, tidak berhubungan langsung dengan penyakit pasien, misal masalah sosial. 

            Prioritas masalah dapat berubah sewaktu-waktu berdasarkan temuan kajian yg dilakukan, hal ini terjadi karena adanya pergeseran kepentingan.

            Hirarki kebutuhan oleh Abraham Maslow dan kalish bisa digunakan untuk memprioritaskan masalah yg akan ditangani (bagan terlampir).

  

2. Penentuan Tujuan

         Tujuan perawatan pasien merupakan gambaran luas yg menunjukkan arah keseluruhan intervensi keperawatan sehingga pasien diharapkan akan mengalami kemajuan dalam berespon terhadap tindakan.

         Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan dicapai sepanjang periode waktu yg lama, tujuan ini dapat dilanjutkan saat pemulangan kerumah dan lingkungan rehabilitasi         . Tujuan jangka pendek merupakan pedoman yg lebih spesifik dan dharapkan tercapai dalam waktu yg singkat

3. Penentuan Kriteria Hasil

         Merupakan mekanisme untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan perubahan pada status kesehatan pasien. Kriteria hasil yang baik harus:

         a. Specific (spesifik)

         b. Measurable (Dapat diukur)

         c. Achievable (Mempertimbangkan keadaan dan keinginan pasien)

         d. Realistik (realistis)

         e. Time (menunjukkan jangka waktu pencapaian yg pasti)

Contoh: Pasien mampu berjalan dengan tongkat tanpa bantuan dalam 3 hari

            

         Kriteria hasil harus mencakup: subyek, kata kerja yg bisa diukur, hasil, kriteria, dan target waktu

a. Subyek

         Menunjukkan siapa yang mencapai kriteria hasil. misal pasien, keluarga, masyarakat

b. Kata kerja yg bisa diukur

         Kata kerja yg dapat diukur menunjukkan tindakan, tingkah laku dan respon pasiean yg dapat dilihat, didengar, dihidu, dan diraba. Penulisannya diawali dengan kata “mampu”. Contoh kata kerja yg dapat diukur terlampir

c. Hasil

         Menunjukkan respon fisiologis dan psokologis yg dharapakan dari pasien setelah dilakukan tindakan.

d. Kriteria

         Mengukur kemajuan pasiean dalam mencapai hasil, menunjukkan tingkatan kecakapan yg diperlukan untuk menyelesaikan hasil akhir

e. Target waktu

         Menunjukkan periode waktu tertentu yang diinginkan untuk mencapai kriteria hasil.    

Contoh: Saudara B (23^th) dirawat sejak tanggal 1 oktober 2011 di RS Harapan Kita dengan diagnosa medis open fraktur femur dextra. Klien sudah menjalani operasi pemasangan pent sejak 2 hari yg lalu dan diagnosa keperawatan yg muncul intoleransi aktivitas.

Maka kriteria hasilnya: Pasien (a), mampu mendemonstrasikan (b), penggunaan kursi roda (c), secara mandiri (d), pada tanggal 5 oktober 2011 (e).

     

4. Penentuan Intervensi

            Gordon (2005) mendefinisikan bahwa intervensi keperawatan sebagai tindakan yang dirancang untuk membantu pasien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat yang diinginkan dalam hasil yg diharapkan.

   4 jenis penulisan intervensi, yaitu:

   1. Intervensi diagnostic

            Mengkaji kemampuan pasien kearah pencapaian kriteria hasil dg pemantauan aktivitas pasien secara langsung. Biasanya menggunakan kata-kata KAJI….

   2. Intervensi terapeutik

            Menunjukkan tindakan oleh perawat yang secara langsung mengurangi, memperbaiki, atau mencegah munculnya masalah kembali. Biasanya menggunakan kata-kata LAKUKAN….

   3. Intervensi penyuluhan

            Intervensi penyuluhan meningkatkan perawatan diri pasien dengan membantu individu untuk memperoleh tingkah laku baru tg mempermudah mengatasi maslah klien. Biasanya menggunakan kata-kata AJARKAN….

   4. Intervensi rujukan

            intervensi rujukan menentukan konsultasi tambahan yg diperlukan baik didalam ataupun diluar bidang keperawatan. Biasanya menggunakan kata-kata KONSULKAN….          

                    

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Pengertian

Diagnosa keperawatan tidak sama dengan diagnosa medis / psikiatri, tetapi merupakan aktivitas keperawatan mandiri dan juga peran serta tindakan kolaboratif. Diagnosa keperawatan berfungsi untuk menggambarkan masalah pasien yang dapat ditangani oleh perawat. cara yang seragam dan standart untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan melabel fenomena yang spesifik memungkinkan perawat untuk menangani respon pasien dengan efektif.

Menurut Carpenito (2000) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu / kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah.

Perbedaan diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis adalah sebagai berikut:

Diagnosa Medis	Diagnosa Keperawatan
Fokus : faktor-faktor pengobatan penyakit	Fokus : reaksi / respon klien terhadap tindakan keperawatan dan tindakan medis lainnya
Orientasi keadaan patologis	Orientasi kebutuhan dasar klien
Cenderung tetap, mulai sakit sampai sembuh	Berubah sesuai respon klien
Mengarah pada tindakan medis yang sebagian dilimpahkan kepada perawat	Mengarah pada fungsi mandiri perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasi
Diagnosa medis melengkapi diagnosa keperawatan	Diagnosa keperawatan melengkapi diagnosa medis

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan memprioritaskan dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari pasien dan pengaruh tindakan keperawatan. Dalam pendokumentasian harus tertera diagnosa sehingga ketika dokumentasi keperawatan akan dimulai,informasi yg berubah-ubah dapat dkembalikan ke data pengkajian,k emudian dianalisis apakah meringankan masalah pasien sehingga diagnosa dapat mempersatukan bagian dari seluruh proses keperawatan

B. Manfaat

a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat meningkatkan komunikasi yang lebih baik diantara perawat, shift dan unit penyedia perawatan kesehatan lain serta lingkungan perawatan yang berbeda-beda, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan kontinuitas perawatan yang diberikan pasien.

b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat membantu dalam memilih intervensi keperawatan yang benar untuk mengatasi masalah \ kebutuhan yang telah di identifikasi dan memberikan pedoman untuk evaluasi. Hal ini dikarenakan, keperawatan berdasarkan pada variabel-variabel seperti tanda dan gejala, hasil tes yang ada dalam diagnosa keperawatan.

c. Memberi informasi yang tajam: memprioritaskan masalah yang memang membutuhkan penanganan yang cepat dan yang dapat dilakukan kemudian.

d. Dapat menciptakan standar untuk praktek keperawatan: memberikan pondasi untuk program jaminan kualitas, alat untuk mengevaluasi praktik keperawatan dan suatu mekanisme untuk menghitung biaya asuhan keperawatan yang diberikan.

e. Memberikan dasar peningkatan kualitas : para klinisi, administrasi, peneliti dan pendidik dapat mencatat, memvalidasi atau mengubah proses pemberian perawatan yang kemudian akan memajukan profesi keperawatan.

C. Tujuan

1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yg dapat dimengerti untuk semua perawat

2. Mengenali masalah-masalah pasien

3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan

D. Petunjuk Penulisan Diagnosa

      1. Tulis PE dan PES untuk format diagnosa resiko dan aktual

      2. Catat diagnosa keperawatan resiko kedalam masalah atau format diagnosa

      3. Gunakan diagnosa dari NANDA

      4. Pastikan data dari pengkajian untuk menentukan diagnosa

      5. Masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah

      6. Gunakan diagnosa untuk pedoman perencanaan, implementasi dan evaluasi

     

E. Langkah – Langkah Penentuan Diagnosa

1. Klasifikasi dan Analisa Data

Data diperoleh dari pengkajian yakni keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar kriteria yang sudah ada. Pengelompokan data adalah pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien dan merumuskannya.

Contoh:

Data subyektif  : klien mengatakan ‘BB saya sepertinya turun 7-10 kg dalam 6 bulan terakhir, mungkin karena terlalu sibuk dalam bekerja dan tidak memperhatikan makan

Data obyektif    : TB:170 cm, BB:50 Kg, ibu usia 35 th dg anak kembar laki2 usia 4^th, mulai bekerja lagi 7 bulan yg lalu sbg sekretaris.

2. Interprestasi / Identifikasi Kelebihan dan Masalah Klien

a. Menetukan kelebihan klien

Hal ini penting utk meningkatkan/membantu memecahkan masalah yang dihadapi klien

b. Menentukan Masalah Klien

Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.

c. Menentukan Masalah Klien yang Pernah Dihadapi

Tahap ini penting untuk menentukan resiko masalah yang akan terjadi. Misalnya ada tanda-tanda infeksi pada luka, tetapi pada tes laboratorium menunjukkan tidak ada masalah. Maka, sesuai teori akan beresiko menimbulkan infeksi.

d. Penentuan Keputusan, berupa :

- tidak ada masalah

- masalah kemungkinan (resiko)

- masalah actual / resiko / sindrom

- masalah kolaboratif

Contoh:

   Perubahan kebutuhan nutrisi, kemungkinan ketidakseimbangan nutrisi

3. Validasi Data

Pada tahap ini perawat memvalidasi data secara akurat yang dilakukan bersama klien dan keluarga serta masyarakat.

Contoh:

perawat   : apa anda merasa lebih kurus?

pasien      : ya, saya tdak sempat untuk makan teratur

4. Merumuskan diagnosa

Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada 4 yaitu:

a. Diagnosa keperawatan aktual

         Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien, diagnosa ini menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Syarat menegakan diagnosa ini harus ada PES (problem etiologi symptom).

contoh: intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat tirah baring lama

b. Diagnosa keperawatan resiko

         Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien yang mungkin berkembang menjadi parahjika tidak dilakukan intervensi yang tepat. Syarat menegakan diagnosa ini harus ada PE (problem etiologi)

contoh: resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive

c. Syndrom

         sejumlah tanda dan gejala yang hampir selalu terjadi bersamaan. manfaat diagnosa sindrom adalah agar perawat selalu waspada akan tanda gejala lain yg mungkin timbul besertaan dg penyakit yg diderita klien

contoh: sindrom kerusakan intrepretasi lingkungan berhubungan dengan dimensia

d. Wellness (kesejahteraan)

         Gambaran respon individu untuk meningkatkan kesejahteraannya

contoh: potensial untuk peningkatan pengetahuan tentang peran sebagai orang tua.

Contoh:

Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuihan tubuh berhubungan dengan stress

F. Komponen Diagnosa Keperawatan

Pernyataan masalah + Penyebab + Symptom = Diagnosa keperawatan

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses ‘pemecahan masalah’ meliputi 3 komponen yaitu: PES (Problem, Etiologi, Symptom)

Problem (masalah): pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko kesehatan. Pernyataan yang menyatakan gangguan kesehatan yang dialami pasien yang berhubungan dengan kebutuhan pelayanan keperawatan

Etiologi (penyebab): merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab tau faktor resiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.

Symptom (tanda gejala): merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksipasien yang sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau menejemnnya. merupakan data subyektif dan data obyektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian

Contoh:

1. Pernyataan masalah

         selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat masalah

contoh: akut, kronis, penurunan, gangguan, disfungsi, ketidakefektifan, kerusakan, lebih dari, kecacatan dll

contoh diagnosa:     Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata kanan

2. Penyebab masalah

         pernyataan tentang faktor yang berpengaruh atau memperbesar masalah.

contoh diagnosa      : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata kanan

3. Gejala dan tanda

         merupakan data subyektif maupun obyektif

contoh diagnosa      : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di pelipis mata kanan

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANDOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pendokumentasi Keperawatan

     a. Pengkajian awal

            Data dasar keperawatan didapat pada saat pasiean masuk rumah sakit.lingkup dari data mempunyai batasan yang luas sebab perawat perlu membuat informasi klinik dasar yang komprehensif untuk kemudian dijadikan bahan pengkajian umum dan spesifik yang merupakan informasi penting untuk identifikasi masalah-masalah pasien dan merencanakan rencana perawatan pasien

     b.  Pengkajian berlanjut

       fase ini merupakan fase untuk mempertegas fase awal. Beberapa contoh tempat atau kondisi yang memerlukan pengkajian berlanjut adalah:

-         Apabila pengkajian berlanjut pada bagian ICU, perawat perlu mencatat pengkajian seluruh sistem tubuh setiap penggantian dinas

-         Ketika memvalidasi kebenaran informasi, pertanyaan-pertanyaan, dan pengkajian yang berlanjut yang dapat digunakan untuk keperluan keakuratan

c. Pengkajian ulang

       Pengkajian ulang data didapat dari kegiatan evaluasi proses keperawatan, jika hasil evaluasi menunjukkan perkembangan yang kurang baik maka akan diidentifikasi kebenaran intervensi dan perencanannya. Pengkajian ulang untuk menentukan masalah baru pasien.

2. Format Pengkajian

     a. format tanya jawab

       Perawat  mencatat jawaban pasien yg kemudian dicatat pada format, pertanyaan berupa data pribadi, seperti kelahiran, status mental, riwayat kesehatan dan pertanyaan yang berhubungan dengan status spiritual dan sex.

b. format cek list terbuka

       format tipe ini merupakan alat untuk mengumpulkan data dan menggunakan kerangka organisasi. format menghemat waktu perawat krn mengurangi kemungkinan respon pasien yang tidak di butuhkan dalam pengkajian

c. format questioner diri pasien

       format ini digunakan untuk mengecek informasi menurut pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat. Format ini paling sering digunakan di RS, bentuk ini paling tepat digunakan untuk sekelompok pasien khusus yang dapat berkata-kata dan membaca dengan tepat, perawat dapat memvalidasi informasi yang diberikan dengan hasil pemeriksaan fisik.

3. Hal-Hal Penting Pendokumentasian Pengkajian

1. Hasil pengkajian dicatat terus menerus

       Hasil pengkajian dicatat terus menerus dalam catatan perkembangan perawatan pada kartu pencatatn. Data tersebut dokatagorikan untuk suatu penegasan atau perluasan data.

2. Penegasan data

       Hal ini merupakan pendokumentasian data yang didapat dari hasil pengawasan dan pengamatan perawat secara terus menerus untuk upaya menggali masalah keperawatan klien

3. Perluasan data

       Extending data kurang digunakan sebab hamper semua informasi ditambahkan untuk klasifikasi data. Perawat mendokumentasikan perluasan data yang relevan pada pencatan perkembangan data.

4. Pengkajian khusus

       Alat ini digunakan untuk mencatat kasus-kasus/penyimpangan tertentu seperti GCS

DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

      Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan.  Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dalam suatu format yg dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

2. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

    1. Sebagai alat komunikasi

 a. Pelaporan

            Pelaporan dilakukan oleh perawat utk pendokumentasian secara lisan/tulisan

                  Contoh : perawat shift pagi yang melaporkan kondisi pasien ke perawat shift berikutnya

       b. Catatan

                  Catatan ditulis perawat di rekam medis, merupakan info status kesehatan pasien yg berkelanjutan meski dengan status penyakit yang berbeda, hal ini penting digunakan untuk terapi lanjutan pasien. Rekam medis kadang berlaku sampai 5 atau 10 tahun.

       c. Konsultasi

                  Konsultasi dilakukan antar tenaga kesehatan, hal itu dilakukan sebagai kolaborasi untuk kesembuhan pasien. Contoh : seorang perawat yang melakukan konsultasi via telephon ke dokter saat ada kasus kegawatan.

   2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

   3. Metode pengumpulan data

      a. data demografik

      b. riwayat kesehatan

      c. hasil pemeriksaan fisik

      d. formulir persetujuan

      e. perumusan diagnose

      f. perencanan dan implementasi

      f. terapi medis yang diberikan

      g. catatan perkembangan

      h. catatan hasil laboratorium

   4. Sarana pelayanan keperawatan secara  individual

   5. Sarana evaluasi

   6. Audit pelayanan keperawatan

3. Tujuan

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dlm askep.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat
3. Perawat dpt perlindungan secara hukum
4. Terjaminya kualitas askep
5. Memberi data bagi penelitian dan penulisan karya tulis

4. Komponen Model Dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis

 Komunikasi memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya bila terjadi efektifitas komunikasi

   Contoh efektifitas pola  penulisan :

·        Menuliskan informasi yang bermakna

·        Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya

·        Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

·        Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan secara konsisten, pencatatan secara konsisten meliputi : riwayat keperawatan, masalah aktual dan potensial, perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating, pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan yang telah ditetapkan, dan evaluasi tujuan keperwatan

   2. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan

       Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda dari tindakan, dan evaluasi.

       Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik

•      Klien masuk rumah sakit

•      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan

•      Diagnosa keperawatan

•      Rencana tindakan keperawatan

•      Pendidikan kepada pasien

•      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan

•      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

•      Evaluasi perencanaan

•      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan

•      Sistem rujukan

•      Klien pulang

   3. Keterampilan standar dokumentasi

  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat. Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.

      Penggunaan pola standar dokumentasi

1.      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah

2.      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan

3.      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan

4.      Pedoman akreditasi harus diikuti

      Karakteristik dalam standar dokumentasi

1.      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

2.      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien