DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

      Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan.  Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan  keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit. Dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang disusun secara sistematis dalam suatu format yg dapat dipertanggung jawabkan secara hukum.

2. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

    1. Sebagai alat komunikasi

 a. Pelaporan

            Pelaporan dilakukan oleh perawat utk pendokumentasian secara lisan/tulisan

                  Contoh : perawat shift pagi yang melaporkan kondisi pasien ke perawat shift berikutnya

       b. Catatan

                  Catatan ditulis perawat di rekam medis, merupakan info status kesehatan pasien yg berkelanjutan meski dengan status penyakit yang berbeda, hal ini penting digunakan untuk terapi lanjutan pasien. Rekam medis kadang berlaku sampai 5 atau 10 tahun.

       c. Konsultasi

                  Konsultasi dilakukan antar tenaga kesehatan, hal itu dilakukan sebagai kolaborasi untuk kesembuhan pasien. Contoh : seorang perawat yang melakukan konsultasi via telephon ke dokter saat ada kasus kegawatan.

   2. Sebagai mekanisme pertanggunggugatan

   3. Metode pengumpulan data

      a. data demografik

      b. riwayat kesehatan

      c. hasil pemeriksaan fisik

      d. formulir persetujuan

      e. perumusan diagnose

      f. perencanan dan implementasi

      f. terapi medis yang diberikan

      g. catatan perkembangan

      h. catatan hasil laboratorium

   4. Sarana pelayanan keperawatan secara  individual

   5. Sarana evaluasi

   6. Audit pelayanan keperawatan

3. Tujuan

1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidak lengkapan informasi dlm askep.
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antar sesama perawat
3. Perawat dpt perlindungan secara hukum
4. Terjaminya kualitas askep
5. Memberi data bagi penelitian dan penulisan karya tulis

4. Komponen Model Dokumentasi

1. Keterampilan komunikasi secara tertulis

 Komunikasi memungkinkan perawat untuk megkomunikasikan da menjelaskan apa yag sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan selanjutnya bila terjadi efektifitas komunikasi

   Contoh efektifitas pola  penulisan :

·        Menuliskan informasi yang bermakna

·        Mengkominikasikan dengan tenaga kesehatan lainnya

·        Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat

·        Kreatifitas dalam melakukan pencatatan dilakukan secara konsisten, pencatatan secara konsisten meliputi : riwayat keperawatan, masalah aktual dan potensial, perencanaan dan tujuan saat sekarang dan yang akan dating, pemeriksaan, pengobatan, promosi kesehatan untuk membantu mencapai tujuan yang telah ditetapkan, dan evaluasi tujuan keperwatan

   2. Keterampilan dokumentasi proses keperawatan

       Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses, bukan sesuatu yang berbeda dari tindakan, dan evaluasi.

       Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik

•      Klien masuk rumah sakit

•      Kelengkapan riwayat keperwatan dan pemeriksaan

•      Diagnosa keperawatan

•      Rencana tindakan keperawatan

•      Pendidikan kepada pasien

•      Dokumentasi parameter monitoring dan intervensi keperawatan

•      Perkembangan terhadap hasil yang diharapkan

•      Evaluasi perencanaan

•      Jastifikasi terhadap proses intervensi jika diperlukan

•      Sistem rujukan

•      Klien pulang

   3. Keterampilan standar dokumentasi

  Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan dalam situasi tertentu. Standar dokumentasi konsisten, memiliki pola yang efektif, lengkap dan akurat. Merupakan standar yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses keperawatan.

      Penggunaan pola standar dokumentasi

1.      Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah

2.      Standar profesi keperawatan dituliskan dalam catata kesehatan

3.      Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catata pelayanan kesehatan

4.      Pedoman akreditasi harus diikuti

      Karakteristik dalam standar dokumentasi

1.      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang perawat.

2.      Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari sudut pandang klien