1. Pendokumentasi Keperawatan
a. Pengkajian awal
Data dasar keperawatan didapat pada saat pasiean masuk rumah sakit.lingkup dari data mempunyai batasan yang luas sebab perawat perlu membuat informasi klinik dasar yang komprehensif untuk kemudian dijadikan bahan pengkajian umum dan spesifik yang merupakan informasi penting untuk identifikasi masalah-masalah pasien dan merencanakan rencana perawatan pasien
b. Pengkajian berlanjut
fase ini merupakan fase untuk mempertegas fase awal. Beberapa contoh tempat atau kondisi yang memerlukan pengkajian berlanjut adalah:
- Apabila pengkajian berlanjut pada bagian ICU, perawat perlu mencatat pengkajian seluruh sistem tubuh setiap penggantian dinas
- Ketika memvalidasi kebenaran informasi, pertanyaan-pertanyaan, dan pengkajian yang berlanjut yang dapat digunakan untuk keperluan keakuratan
c. Pengkajian ulang
Pengkajian ulang data didapat dari kegiatan evaluasi proses keperawatan, jika hasil evaluasi menunjukkan perkembangan yang kurang baik maka akan diidentifikasi kebenaran intervensi dan perencanannya. Pengkajian ulang untuk menentukan masalah baru pasien.
2. Format Pengkajian
a. format tanya jawab
Perawat mencatat jawaban pasien yg kemudian dicatat pada format, pertanyaan berupa data pribadi, seperti kelahiran, status mental, riwayat kesehatan dan pertanyaan yang berhubungan dengan status spiritual dan sex.
b. format cek list terbuka
format tipe ini merupakan alat untuk mengumpulkan data dan menggunakan kerangka organisasi. format menghemat waktu perawat krn mengurangi kemungkinan respon pasien yang tidak di butuhkan dalam pengkajian
c. format questioner diri pasien
format ini digunakan untuk mengecek informasi menurut pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan perawat. Format ini paling sering digunakan di RS, bentuk ini paling tepat digunakan untuk sekelompok pasien khusus yang dapat berkata-kata dan membaca dengan tepat, perawat dapat memvalidasi informasi yang diberikan dengan hasil pemeriksaan fisik.
3. Hal-Hal Penting Pendokumentasian Pengkajian
1. Hasil pengkajian dicatat terus menerus
Hasil pengkajian dicatat terus menerus dalam catatan perkembangan perawatan pada kartu pencatatn. Data tersebut dokatagorikan untuk suatu penegasan atau perluasan data.
2. Penegasan data
Hal ini merupakan pendokumentasian data yang didapat dari hasil pengawasan dan pengamatan perawat secara terus menerus untuk upaya menggali masalah keperawatan klien
3. Perluasan data
Extending data kurang digunakan sebab hamper semua informasi ditambahkan untuk klasifikasi data. Perawat mendokumentasikan perluasan data yang relevan pada pencatan perkembangan data.
4. Pengkajian khusus
Alat ini digunakan untuk mencatat kasus-kasus/penyimpangan tertentu seperti GCS
Tidak ada komentar:
Posting Komentar